مدیریت زخم پای دیابتی

شیوع دیابت در ایالات متحده به صورت اپیدمی در حال رشد است و به عنوان شایع ترین دلیل بستری شدن در بیمارستان در کشورهای غربی گزارش شده استعلی الخصوص، پای دیابتی با عوارض و ناتوانی همراه است و منجر به ایجاد اختلال در کیفیت زندگی می شود. افراد مبتلا به دیابت به دلیل نوروپاتی (نقص های حسی، حرکتی و اتونوم)، ایسکمی یا هر دو، دچار زخم پا می شوند. شروع آسیب ممکن است از ضربه، حرارت یا ناشی از اعمال فشار مداوم باشد.

تشخیص زودهنگام و رویکرد تیمی چند رشته ای برای مدیریت بیماری های

همراه در درمان زخم پا ضروری است.

با توجه به طول عمر بیماران مبتلا به دیابت، انتظار می رود که عوارض مرتبط با دیابت در شیوع افزایش یابدانجمن دیابت آمریکا اخیرا گزارش داده است که دیابت نوع حدود 90٪ تا 95٪ از همه افراد مبتلا به دیابت را تشکیل می دهد. بیماران مبتلا به دیابت اکثراً به این دلیل در بیمارستان ها بستری می‌شوند که دچار عوارضی مانند زخم، عفونت یا قانقاریا شده اندزخم پای دیابتی (DFUs) هم برای بیمار و هم برای نظام پزشکی دردناک و پرهزینه است. سالانه بیش از میلیون نفر از افراد مبتلا به دیابت در سراسر جهان یک پای خود را در نتیجه این بیماری از دست می دهند.

از زخم پا گرفته تا نوروپاتی و بیماری عروق محیطی، چالش های قابل توجه هستند و می توانند منجر به قطع عضو و حتی مرگ زودرس شوندبرای رسیدگی به این چالش ها، تشخیص زودهنگام و رویکرد تیمی چند رشته ای (مانند درمانگر زخم، متخصص تغذیه، پزشک قلب و عروق و پزشک عمومیباید به کار گرفته شود.

زخم پا نوروپاتیک

فهرست

چه زمانی پای دیابتی قطع می‌شود ؟

عواملی که در مسیر ایجاد این زخم نقش داشته اند ایسکمی (کاهش گردش خون در پا)، کالوس (پینه پاو ادم (تورم ناشی از تجمع مایعات در بافت بدنبودندعفونت خیلی کم در ایجاد این ضایعه دخیل بوده است.

سایر علل موثر در ایجاد زخم که شناسایی شده اند عبارتند ازجنسیت (مرد)، طول مدت دیابت بیش از 10 سال، سن بالا، شاخص توده بدنی بالا، سابقه ی زخم دیابتی و سایر بیماری های همراه مانند رتینوپاتی، سطح هموگلوبین گلیکوزیله، تحرک محدود مفصل، بدشکلی پا (پای شارکو و غیره)، فشار زیاد کف پا، و عادات نامناسب مراقبت از خود پا.

مواردی که منجر به زخم پای دیابتی و در نهایت قطع پا دیابتی می شوند:

نوروپاتی محیطی (حسی، حرکتی، اتونومیک)

بدشکلی پا (انگشت چکشی، بونیون، شارکو و غیره)

ضربه

کفش های نامناسب

بیماری شریانی محیطی

پینه

سابقه زخم/آمپوتاسیون قبلی

فشار بالای کف پا

تحرک محدود مفصل (cheiroarthropathy)

هیپرگلیسمی کنترل نشده

نارسایی مزمن کلیه

مدت زمان دیابت

نابینایی بینایی جزئی

سن بالا

دانش ضعیف در مورد دیابت

برای معاینه ی پای دیابتی چه مواردی باید بررسی شود ؟

معاینه بالینی باید شامل بررسی کامل اندام تحتانی هنگام شروع درمان DFU باشدداشتن یک ارزیابی کامل از اندازه و عمق زخم بسیار مهم است و باید شامل شرح ظاهر آن و اندازه گیری قطر آن در هر ویزیت باشدارزیابی وجود عفونت و پتانسیل استئومیلیت (عفونت استخوان)، تعیین عمق نفوذ و ردیابی در امتداد غلاف تاندون بسیار مهم است (شکل 2). کاوش مستقیم به استخوان (تست پروب مثبت به استخوانحتی بدون علائم حاد عفونت.

آزمایش بررسی استخوان در زخم عفونی

درمان زخم و راه های جلوگیری از قطع پای دیابتی

مدیریت بیماری پای دیابتی در درجه اول بر اجتناب از قطع عضو اندام تحتانی متمرکز است و باید از طریق استراتژی اصلی انجام شودشناسایی پای در معرض خطر، درمان پای بیمار حاد، و پیشگیری از عوارض بیشتر.

هدف اصلی در درمان DFU ها برای بسته شدن زخم استدرمان سریع و تهاجمی DFU ها اغلب می تواند از تشدید مشکل و نیاز بالقوه به قطع عضو جلوگیری کندبنابراین، هدف درمان باید بهبود سریع ضایعه باشد و پس از بهبودی، از عود دوباره ی آن جلوگیری شود.

استراحت و حذف فشار (آفلودینگاجزای ضروری درمان هستند و باید در اولین مراجعه شروع شوندمطالعات اخیر شواهدی را ارائه کردند که نشان می‌دهد تخلیه مناسب باعث بهبود سریع‌تر DFU می‌شودکفش‌های نامناسب باید دور انداخته شوند و با یک جفت کفش مناسب برای کاهش فشار در محل زخم جایگزین شونداگرچه بسیاری از روش‌های آفلودینگ و برداشتن فشار در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند ولی فقط تعداد کمی از مطالعات و سرعت بهبود زخم مرتبط با استفاده از آنها را توصیف می‌کنند.

درمان های پیشرفته برای جلوگیری از قطع پا و درمان زخم دیابتی

نوع درمان

مثال

توضیح

مزایا

معایب

هیدروکلوئیدها

Duoderm
Granuflex
Comfeel

پانسمان‌ها معمولاً از یک ماتریکس هیدروکلوئیدی تشکیل شده‌اند که بر روی یک فیلم نفوذپذیر رطوبت یا فوم چسبیده استهنگامی که این ماتریکس در تماس با سطح زخم است، یک ژل برای ایجاد یک محیط مرطوب تشکیل می دهد.

جذب بالا

ماندگاری روی زخم تا چند روز

به اتولیز کمک می کند

نگرانی در مورد استفاده برای زخم های عفونی؛ ممکن است باعث مرطوب شدن زیاد زخم شود؛ بوی نامطبوع

هیدروژل ها

ژل آکوافرم
اینتراسیت
آکوافلو

این پانسمان ها از پلیمرهای نامحلول با پیوند متقابل (یعنی کربوکسی متیل سلولزو تا 96 درصد آب تشکیل شده اندآنها بسته به سطح رطوبت زخم برای جذب ترشحات زخم یا آبرسانی مجدد زخم طراحی شده اندآنها در ورقه های مسطح، هیدروژل آمورف عرضه می شوند.

جاذب؛ اهدای مایع؛ کمک به اتولیز

نگرانی در مورد استفاده برای زخم های عفونی؛ ممکن است باعث خیساندن شود؛ برای زخم های اگزوداتیو بسیار استفاده می شود

فوم ها

Allevyn
Cavicare
Biatain
Tegaderm

این پانسمان ها معمولا حاوی فوم پلی یورتان هیدروفیل هستند و برای جذب ترشحات زخم و حفظ سطح زخم مرطوب طراحی شده اند.

بسیار جاذب و محافظ؛ 

می تواند تا روز باقی بماند

 عایق حرارتی

درماتیت با چسب؛ حجیم؛ ممکن است باعث رطوبت زیاد شود

فیلم های

Tegaderm
Opsite

پانسمان های فیلم اغلب بخشی از ساخت پانسمان های دیگر مانند هیدروکلوئیدها، فوم ها، ورق های هیدروژل و پانسمان های کامپوزیتی را تشکیل می دهند که از چندین ماده ساخته شده اند و از فیلم به عنوان لایه بیرونی استفاده می شود.

ارزان؛

قابل نفوذ به بخار آب و اکسیژن است اما به میکروارگانیسم های آب نفوذ نمی کند

ممکن است قبل از برداشتن نیاز به رطوبت داشته باشد.

برای زخم های عفونی مناسب نیست؛

 غیر جاذب؛ 

اگر مایع زیر یک فیلم جمع شود باید تخلیه شود یا فیلم تعویض شود

آلژینات ها

پانسمان آلژینات کلسیم
Kaltostat
Sorbalgon
Medihoney

آلژینات در تماس با سطح زخم یک ژل تشکیل می‌دهد که می‌توان آن را با برداشتن پانسمان برداشته یا با نمک استریل شستشو داد.

اتصال به یک پد ویسکوز ثانویه باعث افزایش جذب می شود

جذب بالا

 باکتریواستاتیک؛

 هموستاتیک؛

 مفید در حفره ها

ممکن است قبل از برداشتن نیاز به خیس شدن داشته باشد.

آغشته به نقره

Acticoat
Urgosorb نقره ای

این پانسمان ها برای درمان زخم های عفونی استفاده می شوند، زیرا تصور می شود یون های نقره دارای خواص ضد میکروبی هستند.

ضد عفونی کننده؛ 

جاذب 

کاهش بو؛

 بهبود علائم مرتبط با درد؛

 کاهش ترشحات زخم؛

 زمان طولانی پوشیدن پانسمان

هزینه بالا

فن آوری های مراقبت از زخم

Negative pressure wound therapy

 Standard electrically powered

 Mechanically powered


Hyperbaric oxygen therapy

 Topical oxygen therapy


Biophysical

 Electrical stimulation, diathermy, pulsed electromagnetic fields

 Pulsed radio-frequency energy

 Low-frequency noncontact ultrasound

 Extracorporeal shock-wave therapy


Growth factors

 Becaplermin: platelet-derived growth factor

 Fibroblast growth factor

 Epidermal growth factor

 Platelet rich plasma


Acellular matrix tissues

 Xenograft dermis

  bovine neonatal dermis

  bovine collagen

  bovine dermis

 Xenograft acellular matrices

  small intestine submucosa

  porcine urinary bladder matrix

  ovine forestomach

  equine pericardium

 Human dermis

  Graftjacket

  dCELL

  DermACELL

  TheraSkin


Human pericardium


Placental tissues

 Amniotic tissues/amniotic fluid

 Umbilical cord

 Dehydrated human amnion chorion


Bioengineered allogeneic cellular therapies

 Bilayered skin equivalent

 Dermal replacement therapy


Stem cell therapies

 Autogenous: bone marrow-derived stem cells

 Allogeneic: amniotic matrix with mesenchymal stem cells


Miscellaneous

 Hyalomatrix

چالش های درمان زخم پای دیابتی

اغلب این بیماران مسن‌تر هستند و دارای بسیاری از شرایط سلامت روانی و اجتماعی از جمله بدن ضعیف، سوء مصرف مواد، مسائل روانی و کمبود منابع مالی و/یا آموزشی یا فاقد حمایت و خانواده هستند. بسیاری از این بیماران دارای بیماری های همراه با دیابت هستند که می تواند بهبودی زخم آنها را به تاخیر بیندازد.

جلوگیری از عود زخم پای دیابتی

یک پای دیابتی سالم با یک استراتژی درمانی مکرر به بهترین وجه حفظ می شود و از ایجاد هر گونه زخمی ری آن پیشگیری می شودپیشگیری از عود زخم چالش پزشکان و درمانگران است. تحقیقات نشان می‌دهد بیشترین میزان بروز مجدد زخم در محل زخم قبلی است، و زخم تازه بهبود یافته با پوست ضعیف و آسیب‌پذیر پوشیده شده است.

پس از بهبود زخم، بیمار و مراقبان او باید اقدامات پیشگیرانه ای را در برنامه ی مراقبتی برای کاهش عود مجدد زخم انجام دهنداکثر افراد مبتلا به دیابت، مراقبت‌های توصیه‌شده برای پا، از جمله معاینات منظم پا، را دریافت نمی‌کننددر میان عوارض دیابت، آموزش به بیمار تأثیر مفیدی بر کاهش قطع پای دیابتی داردآموزش به بیمار و همراهان او در هر مرحله از درمان زخم دیابتی الویت دارد.