نقش اکسیژندرمانی پرفشار در بهبود زخم دیابت بسیار با اهمت است. دیابت یک اختلال متابولیک مزمن است که با افزایش قند خون و اختلال در متابولیسم کربوهیدرات، پروتئین و چربی همراه است. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی (WHO)، شیوع دیابت در دهههای اخیر به شکل چشمگیری افزایش یافته و این روند صعودی در کشورهای در حال توسعه و توسعهیافته بهطور همزمان مشاهده میشود. یکی از مهمترین عوارض دیابت، ایجاد زخمهای مزمن در پا است که به «زخم پای دیابتی» معروفاند. این زخمها میتوانند به آسیبهای جدی از جمله عفونت، گانگرن (قانقاریا) و در نهایت قطع عضو منجر شوند. اکسیژن درمانی می تواند در بهبود زخم های مربوط به دیابت بسیار مفید باشد.
برای درمان زخم دیابت حتما از صفحه درمان زخم دیابت دیدن فرمایید.
ازآنجاکه درمان زخم دیابتی اغلب پیچیده و زمانبر است، در سالهای اخیر روشهای نوینی برای تسریع فرآیند بهبود زخم و جلوگیری از عوارض جدی معرفی شدهاند. «اکسیژندرمانی پرفشار» (Hyperbaric Oxygen Therapy یا HBOT) یکی از این روشهای مکمل و نوین محسوب میشود که بهویژه برای زخمهای مزمن و دیرجوش دیابتی کاربرد دارد. در این مقاله، ابتدا به تعریفی کوتاه از زخم پای دیابتی و اهمیت مدیریت آن میپردازیم و سپس جزئیات دقیق اکسیژندرمانی پرفشار، مکانیسم اثر آن، شواهد بالینی، پروتکلهای درمانی، ملاحظات و چالشهای موجود را بررسی میکنیم.
مروری بر ابعاد بیماری و اهمیت درمان
1. تعریف زخم دیابتی
«زخم پای دیابتی» عارضهای است که در اثر آسیب عصبی (نوروپاتی محیطی)، نارسایی گردش خون محیطی (بهخصوص در شریانهای اندام تحتانی)، و ضعف سیستم ایمنی بیماران دیابتی ایجاد میشود. در نتیجه، یک خراش یا زخم ساده در پا میتواند به زخم عمیق و مزمن تبدیل شود. به دلیل اختلال در گردش خون و آسیب عصبی، فرآیند بهبودی بهکندی پیش میرود و خطر عفونت بالا میرود.
2. شیوع و بار اقتصادی
مطابق با گزارش «مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها» (CDC) در ایالات متحده، زخمهای مزمن دیابتی سالانه هزینههای هنگفتی بر سیستم بهداشت و درمان وارد میکنند. علاوه بر هزینههای مستقیم درمان، هزینههای غیرمستقیمی چون روزهای کاری از دسترفته، معلولیت و کاهش کیفیت زندگی نیز اثرات چشمگیری دارند.
3. روشهای متداول درمان
درمان استاندارد زخم دیابتی بسته به شدت زخم و وضعیت بیمار، شامل موارد زیر است:
- کنترل قند خون و بهبود پارامترهای متابولیک
- مراقبتهای موضعی زخم (تمیز کردن، دبریدمان بافت مرده و عفونی، پانسمان مناسب)
- مصرف آنتیبیوتیک در صورت وجود علائم عفونت
- کاهش فشار بر ناحیه زخم (Off-loading) با استفاده از کفشهای مخصوص یا وسایل کمک حرکتی
- کنترل عوامل زمینهای نظیر اختلال در خونرسانی شریانی (آنژیوپلاستی یا جراحیهای عروق در صورت نیاز)
اما در برخی موارد، زخم با وجود تمام اقدامات فوق همچنان مزمن میماند. در چنین شرایطی، مداخلات دیگر مانند اکسیژندرمانی پرفشار بهعنوان یک راهکار مکمل مطرح میشود.
مبانی تئوریک و مکانیسم اثر اکسیژندرمانی پرفشار
1. تعریف و اصول اکسیژندرمانی پرفشار
اکسیژندرمانی پرفشار یا Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) روشی است که طی آن، بیمار در محیطی با فشار بالاتر از فشار اتمسفر معمول قرار گرفته و اکسیژن با خلوص تقریباً ۱۰۰ درصد دریافت میکند. این محیط ویژه اغلب «محفظه فشار» (Hyperbaric Chamber) نامیده میشود. در فشارهای بالاتر از یک اتمسفر (معمولاً بین 1.5 تا 3 اتمسفر)، حلالیت اکسیژن در خون بهطور چشمگیری افزایش مییابد و اکسیژن بیشتری از طریق پلاسما به بافتها منتقل میشود.
وبسایت «Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)» در توضیح این روش خاطرنشان میکند که «افزایش فشار محیطی، باعث افزایش حلالیت اکسیژن در پلاسما و در نتیجه تحویل بهتر اکسیژن به بافتهای هایپوکسی میشود.» (ترجمه آزاد از توضیحات UHMS)
2. مکانیسمهای اثر در بهبود زخم دیابتی
- افزایش اکسیژنرسانی به بافت: در شرایط فشار بالا، خون قادر است اکسیژن بیشتری را در پلاسما حل کند. حتی در حضور اختلالات میکروسیرکولاسیون (که در بیماران دیابتی شایع است)، این افزایش حلالیت میتواند به رفع نسبی هیپوکسی بافتی کمک کند.
- کاهش بار باکتریال و مهار برخی عفونتها: بسیاری از باکتریهای بیهوازی در محیط غنی از اکسیژن رشد نمیکنند و غلظت بالای اکسیژن میتواند به مهار رشد باکتریهای هوازی و بیهوازی کمک کند. همچنین، اکسیژن نقش مهمی در عملکرد سلولهای ایمنی (مانند نوتروفیلها) دارد و باعث بهبود عملکرد آنها در از بین بردن پاتوژنها میشود.
- تسریع تشکیل عروق خونی جدید (نئوواسکولاریزاسیون): مطالعات نشان دادهاند که اکسیژن زیاد در محیط زخم، تولید فاکتورهای رشد و رگزایی (مانند VEGF) را تحریک میکند و به رشد بافت گرانوله کمک مینماید.
- کاهش التهاب: اکسیژندرمانی پرفشار میتواند با کاهش برخی سیتوکینهای التهابی و بهبود عملکرد سیستم ایمنی، سطح التهاب را در محل زخم پایین آورده و باعث تسریع ترمیم بافت شود.
3. عوامل مؤثر بر پاسخ درمانی
- مدت و تعداد جلسات: طول هر جلسه اکسیژندرمانی پرفشار (معمولاً بین 60 تا 120 دقیقه) و تعداد کل جلسات (اغلب 20 تا 40 جلسه یا بیشتر) بر میزان اثربخشی تأثیر مستقیم دارند.
- فشار مورد استفاده: فشار 2 تا 3 اتمسفر رایجترین محدوده برای درمان زخم دیابتی است. بسته به شدت زخم و تصمیم پزشک، فشار نهایی تنظیم میشود.
- شدت و درجه زخم: اگر زخم در مراحل ابتدایی یا متوسط باشد، احتمال پاسخ به درمان بالاتر است. در زخمهای عمقیتر یا همراه با استئومیلیت (عفونت استخوان)، درمان پیچیدهتر میشود.
- کنترل قند خون: بدون کنترل مناسب قند خون، اثربخشی اکسیژندرمانی پرفشار کاهش مییابد.
مروری بر مطالعات و شواهد علمی
1. شواهد کلینیکی اولیه
در دهه 1980، نخستین گزارشهای موردی نشان دادند که اکسیژندرمانی پرفشار میتواند در تسریع بهبود زخمهای دیابتی مؤثر باشد. هرچند این گزارشها بهصورت محدود و بدون کارآزمایی بالینی تصادفی (RCT) بودند، اما بهعنوان جرقهای برای پژوهشهای بعدی عمل کردند.
2. کارآزماییهای بالینی تصادفی (RCT)
مطابق با یک مرور نظاممند منتشرشده در مجلۀ «Diabetes Care» در سال 2013، چندین مطالعه کنترلشده نشان دادهاند که HBOT در کنار مراقبتهای استاندارد، میتواند به بهبود سریعتر زخم و کاهش نیاز به قطع عضو کمک کند. هرچند اندازه نمونه در بسیاری از این مطالعات کوچک بود، نتایج کلی نشاندهنده تأثیر مثبت اکسیژندرمانی پرفشار در زخمهای دیابتی مقاوم به درمانهای رایج بوده است.
بهطور مثال، در یکی از مطالعاتی که در مجلۀ «Plastic and Reconstructive Surgery» (سال 2001) منتشر شد، 30 بیمار با زخم پای دیابتی مقاوم به درمانهای متداول، تحت 20 جلسه اکسیژندرمانی پرفشار (2.4 اتمسفر به مدت 90 دقیقه در هر جلسه) قرار گرفتند. نتایج نشان داد که در 70 درصد از بیماران، بسته شدن قابل توجه زخم مشاهده شد و نیاز به عمل جراحیهای وسیع بهطور معنیداری کاهش یافت (ترجمه آزاد از خلاصه مطالعه).
3. مرور نظاممند اخیر از منابع پزشکی آنلاین
- سایت PubMed (وابسته به کتابخانۀ ملی پزشکی ایالات متحده): جستجوی کلیدواژۀ «Hyperbaric Oxygen Therapy AND Diabetic Foot Ulcer» بیش از 300 نتیجۀ پژوهشی ارائه میدهد که بسیاری از آنها نقش مثبت این روش را تأیید میکنند.
- وبسایت Mayo Clinic در بخشی از توصیههای خود درباره اکسیژندرمانی پرفشار بیان میکند که «HBOT ممکن است برای بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی که به درمان استاندارد پاسخ ندادهاند، مؤثر باشد» (ترجمه آزاد از Mayo Clinic).
در مجموع، اگرچه تعداد کارآزماییهای بزرگ و چندمرکزی محدود است، اما دادههای فعلی حاکی از آن است که اکسیژندرمانی پرفشار میتواند بهعنوان یک درمان مکمل (نه جایگزین اصلی) در مدیریت زخمهای دیابتی مطرح باشد.
پروتکلهای اجرایی اکسیژندرمانی پرفشار
1. مراحل کلی
- ارزیابی بیمار: پیش از شروع، بیمار از نظر ثبات همودینامیک، عملکرد تنفسی، وضعیت گوشها و سینوسها، سابقۀ جراحیهای قفسه سینه و سایر عوامل پزشکی بررسی میشود.
- تعیین فشار و مدت جلسات: پزشک متخصص هایپرباریک (Hyperbaric Medicine) بر اساس نوع و شدت زخم، زمان هر جلسه و فشار مناسب را تعیین میکند.
- ورود به محفظۀ پرفشار: بیمار در یک محفظۀ تکنفره یا چندنفره قرار میگیرد؛ دما و رطوبت داخل محفظه کنترل میشود و فشار با سرعت تدریجی افزایش مییابد تا به حد مطلوب برسد.
- دریافت اکسیژن خالص: در طول جلسه، بیمار از ماسک یا هدبند اکسیژن استفاده میکند تا اکسیژن خالص را تنفس کند.
- مرحله نگهداشت فشار: در این زمان (معمولاً 60 تا 90 دقیقه) بیمار در داخل محفظه میماند. در صورت وجود درد گوش یا علائم ناراحتکننده، باید سریعاً به کادر درمان اطلاع دهد.
- کاهش فشار: پس از اتمام مدت تعیینشده، فشار بهصورت تدریجی کاهش مییابد تا به سطح اتمسفر بازگردد.
2. تعداد جلسات و برنامه درمانی
- تعداد جلسات بر اساس شدت زخم و پاسخ به درمان متفاوت است؛ معمولاً یک دوره استاندارد بین 20 تا 40 جلسه توصیه میشود.
- در برخی مراکز درمانی، جلسات 5 روز در هفته یا یک روز در میان برگزار میشود.
- در موارد شدید، ممکن است دورههای درمانی اضافه تکرار شوند.
3. تلفیق با سایر درمانها
اکسیژندرمانی پرفشار همیشه بهعنوان «درمان کمکی» در کنار مراقبتهای استاندارد زخم اجرا میشود. برای دستیابی به حداکثر اثربخشی، موارد زیر نیز باید همزمان مدیریت شوند:
- کنترل دقیق قند خون (تنظیم داروها، انسولین و رژیم غذایی)
- استفاده از پانسمانهای پیشرفته و ضدعفونی منظم زخم
- استفاده از آنتیبیوتیک سیستمیک در صورت نیاز
- رعایت «Off-loading» و جلوگیری از فشار مکرر بر زخم
عوارض و ملاحظات ایمنی
بهرغم مزایای HBOT، این روش نیز مانند سایر مداخلات درمانی ممکن است با عوارض همراه باشد. برخی از عوارض و ملاحظات ایمنی عبارتاند از:
- باروتروما (Barotrauma): افزایش سریع فشار میتواند به بافتهای حساس مانند گوش میانی، سینوسها و ریه آسیب برساند. برای جلوگیری از این مشکل، فشار داخل محفظه بهآرامی افزایش و کاهش مییابد و بیمار آموزش میبیند که چگونه معادلسازی (Equalization) کند.
- میوپی گذرا (تغییر موقت در دید چشم): گزارشهایی مبنی بر تغییر موقت در قدرت بینایی برخی بیماران وجود دارد که معمولاً پس از اتمام دوره درمان برطرف میشود.
- خطر تشنج هایپراکسیک: تنفس اکسیژن 100 درصد در فشار بالا ممکن است بهندرت باعث تشنج شود که با تنظیم صحیح فشار و زمان درمان، شیوع آن پایین است.
- عوارض مربوط به تجهیزات: در محفظههای چندنفره، خطر آتشسوزی و انفجار بهدلیل وجود اکسیژن خالص بالاست. بنابراین رعایت دقیق استانداردهای ایمنی و عدم ورود وسایل اشتعالزا ضروری است.
وبسایت «Johns Hopkins Medicine» در صفحۀ اختصاصی خود پیرامون ایمنی در اکسیژندرمانی پرفشار تأکید میکند که «انتخاب بیماران مناسب، بررسی دقیق وضعیت سلامتی قبل و در حین درمان، و پایش مداوم فشار و اکسیژن برای جلوگیری از عوارض جدی بسیار مهم است» (ترجمه آزاد از Johns Hopkins Medicine).
مقایسۀ اکسیژندرمانی پرفشار با سایر روشهای درمان زخم دیابتی
1. پانسمانهای پیشرفته و عوامل رشد
یکی از رویکردهای جدید در درمان زخم دیابتی، استفاده از پانسمانهای زیستفعال و عوامل رشد (Growth Factors) است. این محصولات میتوانند فرآیندهای ترمیمی را تسهیل کنند. بااینحال، اکسیژندرمانی پرفشار نیز میتواند در کنار این پانسمانها استفاده شود تا اثر سینرژیک داشته باشد. در واقع، اکسیژن نقش اساسی در فعالسازی سلولی و سیگنالدهی عوامل رشد ایفا میکند.
2. وکیوم تراپی (VAC Therapy)
وکیوم تراپی یا فشار منفی نیز برای مدیریت ترشحات زخم و تحریک ایجاد بافت گرانوله بهکار میرود. اگر زخم مزمن باشد و پاسخ ضعیفی به وکیوم تراپی داشته باشد، HBOT میتواند بهعنوان مرحله بعدی مداخله استفاده شود. برخی مطالعات نشان دادهاند ترکیب وکیوم تراپی با HBOT در زخمهای عمیق نتایج بهتری به همراه داشته است.
3. پیوند پوست و جراحی ترمیمی
در موارد پیشرفته، ممکن است جراحی ترمیمی یا پیوند پوست ضروری باشد. اکسیژندرمانی پرفشار میتواند قبل و بعد از جراحی به کار گرفته شود تا عروق خونی ناحیه را تقویت کند و خطر عفونت را کاهش دهد. ازاینرو، HBOT در بسیاری از مراکز تخصصی جراحی پلاستیک و ترمیمی بهعنوان روشی کمکی رایج است.
جنبههای اقتصادی و هزینه-اثربخشی
در نگاه اول، اکسیژندرمانی پرفشار بهدلیل نیاز به تجهیزات گرانقیمت و محفظه فشار، روشی پرهزینه تلقی میشود. بااینوجود، وقتی به هزینههای ثانویه ناشی از عوارض زخم دیابتی مانند عفونتهای شدید، بستری طولانیمدت، جراحیهای وسیع و حتی قطع عضو توجه کنیم، ممکن است استفاده از HBOT در درازمدت مقرونبهصرفه باشد.
مطالعهای در «International Journal of Technology Assessment in Health Care» (سال 2015) عنوان میکند که «با احتساب کاهش مدت بستری بیمارستانی و ریسک پایینتر قطع عضو، HBOT در بیماران واجد شرایط میتواند از نظر هزینه-اثربخشی با درمانهای متعارف رقابت کند» (ترجمه آزاد از خلاصه مقاله).
جمعبندی
اکسیژندرمانی پرفشار (HBOT) با افزایش غلظت اکسیژن در بافتهای هایپوکسی، بهبود عملکرد سیستم ایمنی، تسریع رگسازی و کاهش بار میکروبی، میتواند بهعنوان روشی کمکی در درمان زخمهای دیابتی استفاده شود. شواهد موجود نشان میدهد که این روش، بهویژه در زخمهای مقاوم به درمان، میتواند به کاهش زمان ترمیم، پایین آمدن نرخ عفونت و جلوگیری از قطع عضو کمک کند.
با این حال، باید توجه داشت که HBOT هرگز جایگزین مراقبت استاندارد زخم یا کنترل قند خون نمیشود. موفقیت این روش در گروِ اجرای همزمان استراتژیهای چندجانبه از جمله تنظیم دقیق قند خون، رعایت مراقبتهای موضعی زخم، مصرف آنتیبیوتیک در صورت لزوم، و مشاوره با تیم چندتخصصی (پزشک، پرستار زخم، متخصص عفونی و جراح عروق) است.
از سوی دیگر، عوارض احتمالی، هزینه بالای تجهیزات و محدودیت دسترسی به مراکز مجهز باید در نظر گرفته شود. در مجموع، به پشتوانه پژوهشهای موجود، اکسیژندرمانی پرفشار بهعنوان یک روش کمکی میتواند نقش قابل توجهی در ارتقای کیفیت زندگی و کاهش بار اقتصادی بیماری دیابت ایفا کند؛ بهشرط آنکه در بیماران مناسب و با رعایت پروتکلهای ایمنی اعمال شود.